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陕西省省级基本医疗保险政策摘要
2019-05-29   审核人:




 
机关事业单位职工基本医疗保险相关规定

——摘自《陕政办发[2005]112号、陕人社发[2012]71号》

一、基本医疗保险费的筹集

(一)基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳:用人单位按上年度职工工资总额的10%缴纳,在职职工按照上年度本人月平均工资收入(简称缴费工资)的2%缴纳,退休人员个人不缴费。

(二)单位及职工应缴纳的基本医疗保险费由参保单位依据规定按月向省医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳部分由本人所在单位按月代扣缴。

(三)用人单位及职工的基本医疗保险费应当按时足额缴纳。用人单位和职工缴纳基本医疗保险费后,从次月起享受基本医疗保险待遇,未按规定缴纳基本医药保险费的,从次月起暂停该单位职工的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费,由单位和职工负担。接续基本医疗保险关系的,应当补缴所欠医疗保险费及其利息。

二、基本医疗保险统筹基金和个人账户

(四)基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算,不得相互挤占。

(五)职工基本医疗保险个人账户的建立。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。个人账户医疗保险费的具体比例,以个人缴费工资为基数,依据职工不同年龄段,按下列比例计入:30岁以下,计入2.7%31-40岁,计入3%41-50岁,计入3.6%51岁以上,计入4.5%;退休人员按本人基本退休费的5.5%计入。

(六)个人账户的支付范围:门诊发生的费用;在定点零售药店购药的费用;住院治疗或门诊抢救中应由个人负担的费用;住院或门诊进行特殊检查、特殊治疗以及门诊特殊慢性病、家庭病床应由个人负担的费用;住院统筹基金起付标准内应由个人负担的费用。个人账户当年如有结余,按照国发[1998]44号文件的规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和依法继承。

三、基本医疗保险待遇

(七)职工患病持职工医疗保险治疗证、医疗个人账户卡在定点医疗机构就诊定点零售药店购药,享受基本医疗保险待遇。

(八)职工住院治疗或问诊抢救、重症监护发生的医疗费,按下列办法支付:

1)统筹基金的起付标准。统筹基金的起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定。具体标准见下表:

医疗级别

起付标准(元)

第一次住院

第二次住院

第三次住院

三级

850

660

400

二级

550

300

200

一级

400

200

100

2)统筹基金在一个参保年度内的最高限额为西安市上年度职工平均工资的4倍。2012年统筹基金最高支付限额为8万元。职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分,统筹基金不再支付,由重大疾病医疗补助、公务员医疗补助给予解决。

3)职工一次性医疗费在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人分担。具体如下表:

医院级别

不同类别职工负担比例

在职职工

退休职工

三级

16%     13%

14%     11%

二级

14%     11%

12%     9%

一级

12%     9%

10%     7%

4)统筹基金支付应当符合《陕西省基本医疗工伤保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及标准》的规定。紧急抢救期间用药的范围可适当放宽,具体办法另行制定。

5)统筹基金起付标准、最高支付限额和职工个人负担比例应随工资的变化、统筹基金节余等因素适当调整。

(九)因退休等原因异地居住和长时间在外地工作、学习的参保职工,其在外连续时间超过6个月的,经省医疗保险经办机构登记备案后,可直接享受住院医疗费用直接结算。

(十)因公出差、学习、探亲和转外地治疗所发生的住院费,先由个人垫付,数额较大的暂由本人所在单位垫付,返回后在省医院保险经办机构按规定报销。

(十一)基本医疗保险基金不予支付的范围:

1) 本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用;

2) 在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用;

3)因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;

4) 出国、出境期间发生的医疗费用;

5) 交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用;

6)纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。

四、重大疾病医疗补助

(十二)在职和退休职工在参加基本医疗保险的同时参加重大疾病医疗补助。重大疾病医疗补助费由在职职工和退休人员按每人每月8元缴纳。

(十三)重大疾病医疗补助主要用于补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,以及个人负担过重的医疗费用中的合理部分。在一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额8万元以上,30万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用,由重大疾病医疗补助基金支付90%,个人负担10%

五、其它

(十四)国家公务员(含医疗照顾人员)在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上,按照国家公务员医疗补助办法的规定,享受公务员医疗补助待遇。

(十五)离休人员、老红军、二级乙级以上的革命伤残军人、医疗保健对象的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。


 
 

陕西省省直机关公务员医疗补助相关规定

——摘自《陕政办发[2005]113[2007]151号》

一、公务员医疗补助经费支付使用范围:

1)在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用,在实施基本医疗保险政策后,个人负担累计超过3000元以上的部分,全额予以补助。

2)在一个自然年度内,基本医疗门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病患者,按规定个人负担的医疗费用部分,累计进入年度公务员补助,年度累计补助最高限额为所患门诊特殊慢性病年医疗费用限额的两倍(恶性肿瘤、精神分裂症除外)。具体补助标准为:累计超过1500元以上的部分补助50%;累计超过5000元以上的部分补助80%

3)住院医疗费用补助标准:起付标准补助20%;起付标准以上个人按比例自付的部分,在职人员补助85%,退休人员补助90%;年龄70岁以上人员补助95%。补助后,个人负担部分不超过15%。(注:住院不再进行年度累计补助。)

二、医疗照顾人员补助经费支付使用范围:

1)在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用,在实施基本医疗保险政策后,个人负担累计超过1500元以上的部分,全额予以补助。

2)在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准补助20%;起付标准以上个人自负的部分补助95%。在实施公务员医疗补助后,个人累计负担不超过5%,限额外补助70%

3)医疗照顾人员按规定享受干部病房待遇,其床位费按三级医院干部病房双人间(不含各类高档、惠宾病房)标准给予补助。


 
 

 

门诊特殊慢性病、检查、治疗相关规定

                                                   ——摘自《陕劳社发[2005]144[2007]785号》

(一)门诊特殊慢性病病种范围

1.原发性高血压病;2.冠状动脉硬化性心脏病;3.动脉硬化性脑梗塞后遗症;4.脑栓塞后遗症;5.脑出血后遗症;6.慢性再生障碍性贫血;7.风湿性心脏病;8.糖尿病;9.肝硬化(失代尝期);10.慢性阻塞性肺病;11.精神分裂症;12.系统性红斑狼疮;13.帕金森病;14.恶性肿瘤。

(二)门诊特殊检查、特殊治疗项目范围

1.CTSPECT(单光子发射电子计算机扫描装置);2.核磁共振(MRI;3.心脏彩色B超;4.颈颅彩色多普勒血管检查(TCD;5.胃、十二指肠镜检查;6.结肠镜检查;7.动态心电图;8.高压氧舱治疗;9.核素扫描;10.支气管镜检查;11.体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石;12.体外射频治疗重度前列腺肥大。

(三)门诊特殊治疗范围

1.慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析;2.肾移植术后服用抗排斥药;3.恶性肿瘤门诊放、化疗。

(四)门诊特殊慢性病管理

1)患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请,提交所申报病种的住院病历(限3年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年九月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

2)省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查,并组织医学专家进行鉴定。对符合门诊特殊慢性病诊断标准的,由省医疗保险管理中心,发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。对有必要进行进一步检查的,由省医疗保险管理中心指定医院复查。

3)门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由省医疗保险管理中心选择确定,并向社会公布。门诊特殊慢性病患者每人只能选定其中一家定点医疗机构和定点零售药店,进行门诊特殊慢性病的治疗。

4)门诊特殊慢性病的医疗费用设年度起付标准和医疗费用限额管理。年度起付标准为650元。起付标准以上,病种医疗费用年度最高限额以下,符合规定的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%

注:上年度门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病限额结余部分,次年可继续使用。

 

(五)门诊特殊检查管理

职工因病在定点医疗机构就医,需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的,应持《诊疗证》、医疗保险卡和主管医师填写的门诊特殊检查、特殊治疗申请表,到定点医疗机构医保办审核确认后方可进行检查(治疗)。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%

(六)门诊特殊治疗管理

恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付70%、个人负担30%;慢性肾功能衰竭血液透析(腹膜透析)和肾移植术后服用抗排斥药的费用,由统筹基金支付90%、个人负担10%

 

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